שילמה למבוטחת את מלוא העלות, למרות שהרופאה אינה כלולה בהסדר הביטוחי

תביעה כנגד פניקס ביטוחרבים מאיתנו רוכשים פוליסות בריאות שונות על מנת שאם חלילה נזדקק לניתוחים או לטיפולים אחרים עקב בעיות בריאותיות שונות נוכל לבצע אותם אצל מיטב הרופאים שנבחר, שמטבע הדברים עלותם יקרה ביותר. חברות הביטוח, שכמובן, מטרתן רווחית, מסייגות טיפולים וניתוחים שונים במצבו של המבוטח לפני כריתת חוזה הביטוח. בנוסף על מנת לשמור על רווחיהן חברות הביטוח אינן מחזירות הוצאות מלאות עבור כל רופא ורופא, אלא רק עבור רופאים הנמצאים ברשימת רופאים שהחליטה עליהם מראש. האם מבוטח שיידע את חברת הביטוח אודות פרטי הרופא שינתח אותו, אך חברת הביטוח לא יידעה אותו כי אינו ברשימה של הרופאים עבורם מקבלים החזר מלא, יקבל החזר מלא עבור עלות הניתוח?

הפנייה לחברת הביטוח

התובעת היא מורה שהייתה מבוטחת בביטוח סיעודי אצל חברת ביטוח הפניקס שהונפק למורים החברים בארגון המורים ולבני משפחתם. היא ביקשה לעבור ניתוחים מספר, ביניהם ניתוח בפי הטבעת, הכנסת טבעת, ניתוח בקע סרעפתי וניתוחים לתיקון בקעים נוספים, וביקשה מחברת הביטוח לשאת בעלותם בהתאם לפוליסה. הנתבעת, חברת הביטוח, סירבה וטענה כי כל הניתוחים קשורים לעודף המשקל ממנו סבלה התובעת, ובפוליסה שלה קיים סעיף המחריג ניתוחים וטיפולים הקשורים לעודף משקל.

שלב הגשת הערעור

הוגש ערעור בתביעה כנגד חברת הביטוח פניקס בבקשה לקבל לפחות החזר עבור ניתוח הבקע הסרעפתי, שאינו קשור לבעיות עודף המשקל שלה. הנתבעת הסכימה וביקשה מהתובעת לשלוח לה את הפניית המנתחת ושמה ואת פרטי הניתוח.

התובעת מסרה לחברת הביטוח כי עלות הניתוח ע"י המנתחת הוא כ- 21,000 ₪, וכן מסרה לה את עלות בית החולים אסותא כפי שמסר לה ביה"ח. חברת הפניקס הודיעה לבי"ח אסותא כי תשלם לו ישירות עבור הוצאות הניתוח לפי הסכם בין חברת הפניקס לאסותא, וכי ההתחייבות תוקפה ל-60 יום.

הניתוח התבצע בסוף נובמבר 2011, לאחריו העבירה חברת הביטוח לביה"ח תשלום עבור ההוצאות של חדר הניתוח, אך סירבה לשלם לתובעת תמורת העלות המלאה של המנתחת. חברת הביטוח נאותה לשלם לה רק סכום של 2,500 ₪ השתתפות סטנדרטית עבור המנתחת לפי תנאי הפוליסה לגבי רופאים שאינם ברשימת הרופאים עליהם ניתן החזר מלא.

אי לכך, התובעת שילמה בעצמה את יתרת הכסף עבור המנתחת שניתחה את הבקע הסרעפתי. כן שילמה בהמשך עבור ניתוח נוסף לתיקונם של בקעים בדופן בטנה לו נזקקה ועבור הוצאות ביה"ח לניתוח זה והוצאות נוספות, סה"כ כ-43,000 ₪.

עמדתה של חברת פניקס

משסירבה חברת הפניקס להחזיר לה עבור תשלומים אלה, למעט עבור עלות חדר הניתוח בו נותחה בבקע הסרעפתי והשתתפותה המסויימת בעלות המנתחת בסכום של 2,500 ש"ח, כאמור,
תבעה אותה התובעת בביהמ"ש לתביעות קטנות, והעמידה את סכום תביעתה על כ- 32,000 ₪ שהוא הסכום שניתן לתבעו בבית משפט לתביעות קטנות. התובעת טענה כי למרות שיידעה את חברת הביטוח בדבר זהות המנתחת, חברת הביטוח בחרה שלא להודיע לה כי המנתחת אינה ברשימה, ואינה מזכה בעלות מלאה.

דבר הנתבעים

הנתבעת טענה כי היא סירבה להחזיר לתובעת את הסכומים בגין הניתוח השני, כיוון שהם קשורים לניתוח של טבעת קיבה שעברה התובעת בטרם הצטרפה לביטוח, והם מוחרגים בפוליסה לפי הסייג לניתוחים עקב עודף שומן.

כן הסבירה הנתבעת כי סירובה לשלם עבור המנתחת את מלוא ההשתתפות נובעת מהעובדה כי לפי הפוליסה הסכום המלא יוחזר רק לרופאים המצויים ברשימה של חברת הביטוח, ואילו החזר עבור עלות מנתח שאינו מהרשימה מגיע ל- 2,5000₪ בלבד, והיות שהניתוח בוצע על ידי מנתחת שאינה כלולה ברשימת הרופאים שלה, התובעת לא זכאית למלוא ההחזר. הנתבעת הוסיפה כי יידעה את התובעת לפני הניתוח כי המנתחת אינה נכללת ברשימה באמצעות מכתב.

ביהמ"ש חייב את חברת הביטוח להחזיר לתובעת עבור הוצאות המנתחת

ביהמ"ש האמין לתובעת שטענה כי למרות שלפני הניתוח העבירה לחברת הפניקס את פרטי המנתחת ואת שכרה בסך כ-21,000 ש"ח, הנתבעת לא העלתה כל הסתייגות מההצעה ולא הודיעה לה כלל כי הרופאה העתידה לנתח אותה אינה ברשימת הרופאים עבורם מקבלים החזר מלא, וכי אם תנותח על ידה תקבל החזר בסך של 2,500 ₪ בלבד.

ביהמ"ש ציין כי מאחר שחברת הפניקס לא הציגה מסמכים המאשרים את דבריה, כי שלחה לתובעת מכתב המיידע אותה על כך, הוא מאמין לתובעת. כן הדגיש בית המשפט כי היות שלחברת הביטוח יש את המידע המלא על רשימת הרופאים הכלולים בהסדר, והיא בחרה לא ליידע את התובעת על כך מלכתחילה, מן הראוי לחייב את חברת הביטוח להחזיר לתובעת את מלוא הוצאותיה עבור המנתחת, אף שאינה ברשימה.

עם זאת ביהמ"ש דחה את תביעת התובעת להחזר עלויות הניתוח לתיקון בקעים בדופן הבטן, כיוון שסוגיית ניתוח זה היא עניין רפואי, ועל סמך העובדות שלפניו לא ניתן לקבוע כי ניתוח זה אינו קשור לטיפולים בעודף שומן ובניתוח לקיצור קיבה המוחרגים בפוליסה.

ת"ק 51641-07-12

כתיבת תגובה